טופס 17 (טופס התחייבות)

תאריך עדכון:

תוכן הערך

ערכים קשורים

לא נמצאו ערכים קשורים

טופס 17 הינו טופס התחייבות לתשלום של קופת החולים עבור ביקור רופא או בדיקה רפואית שניתנים מחוץ לקופת החולים עצמה (כגון בדיקת MRI או ביקור אצל במרפאת חוץ של בית חולים).1https://www.camoni.co.il/%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A1-17—%D7%9B%D7%9C-%D7%9E%D7%94-%D7%A9%D7%A6%D7%A8%D7%99%D7%9A-%D7%9C%D7%93%D7%A2%D7%AA 2https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%A7%D7%91%D7%9C%D7%AA_%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A1_%D7%94%D7%AA%D7%97%D7%99%D7%99%D7%91%D7%95%D7%AA_(%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A1_17)_%D7%9E%D7%A7%D7%95%D7%A4%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D

 

תהליך הוצאת טופס 17

עבור האוכלוסייה הכללית, תהליך הוצאת טופס 17 כולל בדרך כלל את השלבים הבאים:

  1. קבלת זימון לתור.
  2. שליחת הזימון למזכירות סניף קופת החולים בבקשה לקבל טופס 17 (באמצעות שליחת פנייה למשרד באפליקציה או באמצעות כתובת המייל של המרפאה) בצירוף המסמך שקיבלת בתחילת התהליך בוועדה. אם לא קיבלת את המסמך, יש לפנות לזיוה מרכזת הוועדה ולבקש עותק.
  3. אחרי כמה ימים (בכל קופת חולים זה אחרת) סטטוס הבקשה יאושר ותקבל.י טופס 17 במייל/באפליקציה. טיפול בבקשות לטופס 17 יכול לקחת גם כשבועיים, לכן מומלץ לא לשלוח בקשה קרוב לתור עצמו.
  4. במקרה שהבקשה לא אושרה על ידי הקופה, ישנם ארגונים שיכולים לעזור לך (פירוט בהמשך).

 

עבור חיילים בצבא, חיל הרפואה משמש בתור קופת החולים שלך, לכן תקבל.י במקום טופס 17 אסמתכא תקציבית. חיילים שעוברים את הוועדה להתאמה מגדרית יעברו תהליך דומה לאזרחים, מלבד הדרישה להציג לרופא היחידה את כל הזימונים לוועדה מודפסים. תהליך הוצאת אסמכתא תקציבית בצה"ל יכול להיות ארוך, לכן מומלץ להתחיל אותו כחודשיים לפני מועד התורים.

במקרה ושוכחים להוציא טופס 17 לפני הגעה לתור שלך, בחלק מבתי החולים יש מוקדי קופות החולים או רפרנט.ית שניתן לפנות אליהם לסיוע נקודתי, אך יש לקחת בחשבון שיתכן והבקשה לא תאושר סמוך לתור.
אופציה נוספת היא האפשרות לשלם מחיר מלא או אפשרות לתשלום פיקדון שנותן זמן להגיש את ההתחייבות מקופת החולים.

 

הוצאת טופס 17 כחלק מהליכי הוועדה להתאמה מגדרית

לאחר הפנייה אל הוועדה להתאמה מגדרית ולאחר שיתואם לך תור, תקבל.י מסמך אישור על תחילת התהליך בוועדה הכולל הסבר המיועד לקופות החולים ובו כתוב כי יש להפיק טופס 17 עבור כל אחת מבדיקות הוועדה בנפרד (נקרא גם מנוי אבחוני).
לרוב, קופות החולים מספקות סבסוד לבדיקה רפואית רק אחרי שקיבלו סיכום ביקור או הפנייה מרופא, לכן מסמך זה משמש הפנייה עבור כל הפגישות הנדרשות במסגרת תהליך הוועדה להתאמה מגדרית, מכיוון שכל רופא דורש טופס 17 נפרד. לעיתים קופות החולים ידרשו הפניה מרופא.ת משפחה על מנת לאשר את הבקשה. 

טפסי 17 הדרושים הם עבור: 

  • אנדוקרינולוגית הוועדה.
  • מנתחי הוועדה (פלסטיקה, גניקולוגיה, אורולוגיה).
  • פסיכיאטר הוועדה.
  • פסיכולוגית או עובדת סוציאלית של הוועדה.

 

יש להביא טופס 17 לכל פגישה/תור עם רופאי הוועדה. אין חובה לשלוח אותם מראש.
טפסי 17 עבור פגישות עם עובדת סוציאלית/פסיכיאטר/פסיכולוגית של הוועדה כוללות כמה מפגשים וישנם שלושה סוגי התחייבות הנקראים מנוי: 

  • בתור התחלה יש צורך בטופס 17 הנקרא מנוי אבחוני, קוד L0771, הכולל שתי פגישות.
  • לאחר סיום 2 המפגשים הראשונים, יש צורך להוציא טופס 17 נוסף, שנקרא מנוי טיפולי קצר, קוד L0773, הכולל 6 פגישות.
  • במקרים הנדירים בהם יש צורך בפגישות נוספות לפי רצון וצורך המטופל.ת, יש להוציא טופס 17 שנקרא מנוי טיפולי ארוך, קוד L0775, הכולל עד 30 פגישות. 

 

סיוע בקבלת טופס 17 שלא אושר

סיוע בקבלת טופס 17 – תל השומר / שיבא

מסייעים בהשגת טפסי התחייבות (טופס 17) מקופות החולים לבדיקות, לטיפולים ולפרוצדורות רפואיות שונות. הסיוע ניתן ללא תשלום למטופלים, לאחר שפנו בבקשה לקבל טופס 17, ונענו בשלילה.

ניתן ליצור קשר:

  • טלפון – 035307000
  • מייל – zchuyot@sheba.gov.il

 

עמדת סיוע בטופס 17 – וולפסון

עמדת סיוע משפטית שיכולה לעזור לפונים לקבל טופס 17 מהקופה כשיש סירוב. 

העמדה נמצאת בכניסה למרפאות חוץ והיא פועלת בימי שלישי וחמישי בין השעות 9:00-13:00.

 

סיוע בקבלת טופס 17 – איכילוב

אם ביקשת לקבל שירות רפואי במרכז הרפואי ת"א וקופת החולים סירבה לאשר לך אותו, פנה אלינו וננסה לסייע לך!

ניתן ליצור קשר:

 

במקרה ומערכי הסיוע בבתי החולים אינם נותנים פתרון, ניתן לפנות אל מערך עו"ס טרנס של מעברים, מענה של המרכז הטרנסי, והמרכז הגאה, או לגשת למרפאות הגאות בקופות החולים השונות לעזרה.