אישור על ביצוע ניתוח להתאמה מגדרית
אני הח"מ , ד"ר _____________ מאשר בזאת כי מר/גב' ______________ ,
ת.ז ________________ עבר.ה הליך ניתוחי להתאמה מגדרית מ ____________ ל__________
ויש לראותו.ה כזכר/נקבה.
שם הרופא.ה : ____________ תאריך: _____________ חתימה וחותמת: ______________